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カーリーはガールフレンドと映画を観てゆっくりするためにルイジアナに戻ったところです。それは2017年の春のことであり、その約2週間前に、34歳のトランス女性であるカーリーは膣形成術を受けていた。この手術は怪我やがんの後に行われることもあるが、ほとんどの場合は変身関連のケアのために行われる。カーリーは、フィラデルフィア地域で性別確認処置を専門とする外科医のキャシー・ルーマー医師を選びました。
二人は手術までの数か月間スカイプでやりとりしたが、手術前に直接会うことはなかった。カーリーさんは、手術室に押し込まれる前に短時間医師の診察を受けたが、病院で回復するまでの3日間、ルーマー医師には二度と会わなかったと語った。手術から 1 週間後、看護師は彼女を再診の予約を入れました。
映画「ルイジアナ」から帰宅した後、カーリーさんは自分の新しい外陰部を詳しく観察しました。術後2週間の外陰部の多くは見苦しいが、カーリーさんは「親指ほどの大きさの大きな死んだ皮膚片」を見つけてショックを受けたという。翌朝、彼女は提供された緊急電話番号に電話し、ルーマー医師のオフィスに電子メールを送信しました。月曜日、同局はカーリーに対し、外科医が確認できるよう問題箇所の写真を電子メールで送信するようアドバイスした。数日後、カーリーさんと母親は、休暇中の医師から聞いて、カーリーさんには何も心配する必要はないと告げられたと語った。ルーマー医師は、引退した外科医である彼女の母親が、痛みが続く場合は張り出した皮膚を切り開く可能性があると語った。
このプロポーズはカーリーと彼女の母親に衝撃を与えた。彼女は、性器からは「悪臭」がし、陰唇は皮膚が薄く垂れ下がっていたと語った。ルーマー医師と話してから1週間後、カーリーさんは地元の婦人科医に行き、パニックになったカーリーさんは緊急手術のためにニューオーリンズのオシュナー・バプテスト病院に連れて行かれたと語った。カーリーさんの膣の一部は、どんな手術でも危険な感染症である壊死性筋膜炎の影響を受けていました。これにより、感染領域の組織が失われることがよくあります。
カーリーさんの手術は医師チームによって行われましたが、誰も術後の外陰部や膣の経験がありませんでした。術後の性器はシスジェンダーの性器とは少し異なります。彼女は集中治療室で2日間、病院で合計5日間を過ごした。彼女と彼女の母親は、この間、カーリーの母親と産婦人科医からルーマー医師の診察室に電話が何度も応答されなかったと語った。
ルーマー医師のオフィスから返答があったとき（カーリーの記録が事務的に混乱していた）、外科医はカーリーが医師たちが問題を解決するためにフィラデルフィアへのフライトを予定していなかったことに腹を立てた。カーリーさんと母親によると、ルーマー医師はカーリーさんの母親との電話で「あの日聞いたことをはっきりと覚えている」と切り返し、会話を聞いていた可能性があるとカーリーさんは語ったという。「博士。ルーマー氏は次のように述べています。「私は患者の治療において WPATH ガイドラインに従いました。もっと上手くできると思うなら、彼女に膣を与えてみてはどうでしょうか？」
ルーマー博士は、世界中のトランスジェンダーの健康に関するガイドラインとベストプラクティスを開発している世界トランスジェンダー保健専門家協会（WPATH）について言及していました。積極的なゲートキーパーとして機能する組織には、患者が移行関連の手術を受けることを許可する厳格な規則がありますが、これらの手術の実施については明示的に規制していません。カーリーのような潜在的な患者は、手術のための医師を見つけることに関しては基本的に自分で行います。
ルーマー博士は経験豊富な外科医です。2007 年から自身の診療所を運営し、2016 年からトランスジェンダー患者の治療を行っており、顔の女性化、豊胸、GRS などの性別肯定手術を年間最大 400 件行っています。2018年、ルーマー博士は大学生の変容を描いたNBCのドキュメンタリーに出演した。彼女のウェブサイトによると、彼女はフィラデルフィアの三州地域で数少ない認定を受けた女性形成外科医の一人であり、米国整形外科学会の会員であり、フィラデルフィア整骨医科大学（PCOM）の形成外科部長でもある。 。および再建外科フェローシップ。彼女は 2010 年から WPATH のメンバーです。 (完全開示: 2017 年 9 月末にルーマー医師と Skype で外科相談を受けましたが、最終的には別の外科医に診てもらうことにしました)。
股関節手術のためにルーマー医師のもとを訪れる多くの患者は、その結果に満足しています。しかし、ルーマー医師や他の人の手による処置に不満を持っている人にとって、その苦情に意味のある対応をすることは困難です。性別適合手術の高度に政治化された世界では、標準治療に関する質問への答えを見つけるのは難しい場合があります。支持者らは、さまざまな外科手術の実践や、地元の病院や政府の医療委員会が監督する「トランスジェンダー卓越センター」について説明している。患者と医師の比率や外科医がどのような特別な訓練を受けているかについては、診療所によって大きく異なります。
そうなると、そのような個人的な問題について話すのは難しくなる可能性があります。カーリーさんは報復を恐れて偽名を求め、そのような個人的な問題をメディアに公に指摘しました。トラウマ的な体験をした後に医療を受けられる人がほとんどいないこの時期に発言することは、反トランスジェンダー活動家によって利用されたり、支持者によって後退と解釈されたりする可能性がある。
カーリーさんの言葉は、他の潜在的な患者に警告するために掲示板にルーマー医師との体験について投稿した際に、反トランスジェンダーのフォーラムに投稿された。彼女がペンシルベニア州専門職業問題局に申し立てを行ったが、正式な措置は講じられなかった。イゼベルは、アフターケアが不十分だったという主張から、激しい痛みを引き起こした膣構造や解剖学的に正しくない外陰部に至るまで、ルーマー医師の施術に問題があったと述べた他の4人にインタビューした。問題。さらに、2016年以来、同様の問題で医師に対する医療過誤訴訟が4件起きており、いずれも法廷外の仲裁で終わっている。2018年、トランスジェンダー医療に関する学会で彼女の講演を目撃した別のトランスジェンダーグループが、医師が成功率を偽ったとして告訴状を提出したことを受け、ペンシルベニア州医療委員会はその外科医に連絡したが、懲戒処分は行われなかった。
ルーマー医師が自身のウェブサイトに書き、法廷で主張したように、これらの合併症は、医師の診療所の術後の指示に従わなかった結果、またはそのような処置の合理的なリスクの一部である可能性が高いようです。しかし、イゼベルが詳細な質問リストと患者の陳述書を持ってルーマー医師を訪ねたところ、弁護士から返答が得られました。4月、ルーマー博士の弁護士は、無関係の名誉毀損訴訟で私を召喚しようとし、この話に関連した「すべてのメモ、電子メール、文書、研究結果」を引き渡すよう要求した。出版直前にルーマー医師は再びコメントを拒否し、弁護士を通じて係争中の名誉毀損訴訟にイゼベルを加えると脅迫した。
これらの患者の経験や助けを見つける際の困難は、単一の医師とは関係がありませんでした。GRS の需要が高まるにつれて、さらに大きな懸念が生じる可能性があります。影響を受けた患者のための専用の報告メカニズムや、トランスアファーマティブケアの詳細を規制する任務を負った機関がなければ、これらの処置を求める患者はブロックされることになります。チェックイン時のサービスの質は保証されず、結果に満足できなかった場合にどのように進めるべきかは明確ではありません。
どのような手術でも、特に身体の最も敏感な部分に対する手術にはリスクが伴いますが、GRS はトランスジェンダー女性にリスクをもたらしません。2018年の調査によると、膣形成術を後悔するトランスジェンダーの割合は約1パーセントで、膝の手術の平均を大幅に下回っています。実際、手術を後悔する最も一般的な理由は、結果が悪かったことです。
現代の膣形成術は 100 年以上前にヨーロッパで開発され、米国では少なくとも過去 50 年間にわたって実践されてきました。1979 年、ジョンズ ホプキンス大学は、GRS の実践を開発した米国有数の病院の 1 つであったにもかかわらず、政治的理由により GRS の提供を中止しました。他の多くの病院もこれに追随し、保健福祉省は1981年にメディケアによるこの処置のカバーを禁止し、その直後、ほとんどの保険会社が民間保険プランからトランスジェンダー関連の補償を明示的に除外することになった。
その結果、米国では下半身の手術を提供する専門医はほとんどおらず、実際に手術をする余裕のある少数の患者にサービスを提供している。ほとんどのトランスジェンダーの人々は、2014年まで自費手術の費用を支払うことを強いられていたが、オバマ政権は2016年に性別確認手術に対するメディケアの適用を復活させ、トランスジェンダーの手術に対する保険適用除外を禁止した。オバマ時代の政策が可決されれば、さらに多くのトランスジェンダーが参加することになるだろう。保険やメディケイドを通じてこれらの手術費用を支払うことができるため、一部の病院は鬱積した需要への対応を急いでいる。
しかし、そのような処置は高価であり、膣形成術には約 25,000 ドルの費用がかかります。ハーバード大学とジョンズ・ホプキンス大学の研究者らによる2018年の研究では、2000年から2014年の間にトランスジェンダー確認手術の件数が大幅に増加し、民間保険やメディケイドでの費用負担が増加したことが判明した。「これらの手術の対象範囲が広がるにつれて、熟練した外科医の必要性も高まる」と研究者らは結論付けた。しかし、「適格」が何を意味するかについて標準化されたルールはほとんどなく、医療専門家の他の分野が性別の変更に影響を与えています。問題について。外科医はさまざまな施設に報告しており、GRS のトレーニングは、有名な外科医による 1 週間の観察から、複数年の見習いプログラムまで多岐にわたります。患者が手術合併症の発生率に関するデータを入手できる独立したリソースはありません。多くの場合、患者は外科医自身が提供するデータのみに依存します。
数え切れないほどの人が GRS の報道から恩恵を受けてきましたが、予期せぬ副作用の 1 つは、サンフランシスコを拠点とするジェンダー外科医のマーシー・バウワーズ博士が言うところの「さよなら」文化です。割り当てられた時間内に病院に入院し、ひどい合併症で死亡したり、何度も再入院したりしないことを条件に成功を評価するのです」と彼女は語った。これらの指標に基づいて新しい患者を効果的に診療所に引き付けることで、「優先される医療提供者」になることができます。
2018年5月、192人のトランスジェンダー術後患者がWPATHに公開書簡を送り、外科医がリソースが限られた患者に「術前カウンセリングで合併症率を把握するために無料または低額の手術」を提供する現在のシステムに懸念を表明した。外科手術の経験、インフォームド・コンセントのない実験的手術、患者に提供された不正確な医療情報、患者に対する不適切なアフターケアに関する学術出版物や講演。
米国ジェンダー外科医協会の次期会長ローレン・シェクター博士は、「需要とこれらの手術の訓練を受けた人数との間には依然として不均衡が存在する」と述べた。「もちろん、私たちの目標は、少なくとも主要な地域では、人々が移動する必要がないように、より多くの人々を教育することです…したがって、人々を適切に教育することと施設センター[および]病院を立ち上げることの間にも遅れがあります。」
性別を肯定する処置に対する需要の高まりに応えるために遅延を減らすことは、多くの場合、病院や外科医にとって貴重な研修の機会を減らすことを意味します。WPATHの元会長で現在広報部長のジェイミソン・グリーン氏は、手術件数の急増について「基本的には2歩進んで1歩下がる」と語った。一歩下がって、外科医の中には最も厳しい条件下での訓練を選択する人もいるかもしれない、と同氏は語った。彼らは自分自身が教えられることを許しません。すると彼らはこう言います、「ああ、そうだ、何をすべきか分かった」。ある匿名の外科医は2017年の調査で次のように述べている。彼らは一週間勉強してからそれを始めます。まったく非倫理的だ！」
保険プランや米国の保険会社を統治する法律の変更により、外科医候補を審査する際に保険会社が補償規定を変更する可能性を恐れ、トランスジェンダーの人々がそのような手続きを求めることが多い。オレゴン州ポートランドに住んでメディケイドに依存している42歳のトランス女性ダニエルのように、患者がどこで治療を受けるかは保険適用によって決まることが多い。彼女の州では、性別適合手術の一部が州のメディケイドプログラムの対象となっているが、2015年、トランスジェンダーの人々への医療が共和党の政治目標となったため、ダニエルさんはできるだけ早くそうする必要性を感じた。
「共和党の大統領が誕生する前に、膣が必要だと思ったのです」と彼女は2018年春のインタビューでイゼベルに語った。メディケイドによって彼女がダニエル・ダギー医師の診察を受けるためにポートランドに送られたとき、彼女は自分が彼の12人目の経膣形成術患者であると告げた。麻酔から目覚めると、性器が開きにくいため手術に2倍の時間がかかると言われた。
視覚と感覚の結果は良好だったと彼女は言いましたが、ダニエルの病院での経験には多くのことが望まれていました。「この病棟では、人の怪我にどう対処すればよいのかを知っている人は誰もいませんでした」と彼女は言う。彼女は、長時間にわたる侵襲的な処置の後、見捨てられたと感じ、急いで助けに向かったと語った。イゼベルさんはダギー医師の他の患者数人と話し合い、最終的に一緒に病院に正式に苦情を申し立てた。ダニエラさんの訴えは病院での術後ケアの経験に関するものだったが、他の人たちは術後の瘻孔や尿失禁などの重篤な合併症に苦しんでいた。同グループと病院との協議に詳しい関係者によると、同グループは、同病院の合併症発生率が、同様の処置を提供する他の病院に比べてはるかに高いと考えているという。
イゼベル氏のいくつかの質問に答えて、ダギー医師は、プライバシー法の観点から同病院は患者との特別な交流は行っていないが、スタッフがトランスジェンダー患者と幅広く話し合ったことは認めたと述べた。「私たちは、時間をかけて個人やグループとの何度か対面の会議に参加しました。こうした会議は、現在の患者の懸念について合意が得られ、議論の目標が達成され、再発予防計画が策定されるまで続けられた」とドゥギ医師は電子メールで書いた。
具体的には、病院は地元のトランスジェンダーおよびジェンダー不適合者で構成されるコミュニティ諮問委員会を設立し、OHSUトランスジェンダー健康プログラムのスタッフおよび管理者、患者担当者、その他の関係者と協議しています。
ダギー医師はジェサベルに対し、病院の手術合併症は監視されており、転帰を改善するために利用されており、合併症発生率は他の外科医の公表結果と同等かそれを上回っていると伝えた。「私たちの外科医は卓越性を追求していますが、時には合併症が起こることもあります」と彼は言いました。「OHSU の臨床医は全員、各部門の品質担当ディレクターが調整する罹患率および死亡率に関する会議を通じて、医学的および外科的転帰の内部レビューを定期的に実施しています。」
Dugi医師は、ケアの質と結果に関するスタッフの懸念がピアレビュープロセスに提起され、その後施設内審査委員会に引き継がれる可能性があると述べた。「すべての医療センターはこの基準に従っており、国の認定機関によって決定されています」と同氏は述べた。
ＯＳＨＵＵの患者たちが病院経営陣と改革の可能性について議論する一方で、ルーマー医師の元患者の中にはさらに極端な行動に出た人もいた。2018年中、外科医の元患者4人がペンシルベニア州東部地区の法廷に個別に医療過誤訴訟を起こした。彼らはそれぞれ同じ法律事務所の代理人であり、彼らの訴訟におけるルーマー医師の仕事があまりにもひどいものであったため、原告（全員ニューヨーカー）はマウント・シナイで修正手術を必要としたと主張した。
原告らはそれぞれ、尿道、膣管、陰唇の狭小化や損傷、陰核包皮の膨らみや変形など、「永久的な損傷」として知られる問題で、原告らは「二度と性的機能を得ることができない」と述べた。
ルーマー博士の仕事によって引き起こされた「屈辱」と「深刻な精神的外傷」を説明するこの訴訟は、当初陪審裁判を求めていたが、最終的には任意の私的仲裁に付託された。公判前メモによると、ある事件では、弁護士らはシナイ山でGRSを専門とする外科医兼医学部教授のジェス・ティン医師を訴えるつもりだという。同氏は、3回の手術の後でも、ルーマー博士の仕事によって原告らは「痛みを伴わずにオーガズムや性的満足を得る」ことができず、また「クリトリスシールドのない巨大なクリトリス」や毛髪など他の重要な問題も解決できなかったと証言するとみられている。クリトリスはありません。正しく削除されました。
「外科医として言えるのは、どの外科医も結果が悪いということです」とディン・ジェゼベル医師は言う。「私たちは皆、複雑な問題を抱えており、物事がいつも自分の思い通りに進むとは限りません。外科医が標準治療に達していない可能性を示唆する結果のパターンを目にすると、声を上げる必要性を感じます。」
ルーマー医師の弁護士らは、事件が仲裁に入る前の2月末に提出された公判前準備書面で、外科医には過失がなく、標準治療から逸脱しておらず、患者の問題は「認識された合併症」であると主張した。 」「[c] 膣形成術。訴状にはまた、患者は「ルーマー医師の治療中は仕事をしなかった」こと、また47歳の男性は手術後1年以上経つまで大きな問題を報告しなかったとも述べられている。仲裁プロセスとその結果の詳細は公表されなかったが、v. Rumer 博士号訴訟の原告の中で、多数の面会要請に応じた者はいなかった。
「医師として、医療過誤訴訟を好む人は誰もいません」とディーン博士は言いました。「これは医療過誤の被告である私にとって非常に不快な話題です。そうは言っても、この非常に小さな新しい分野の実践者として、私たちは自分自身を守り、基準を維持する必要があると感じています。」
ジェザベルは数人の著名なジェンダー外科医に連絡を取り、ルーマーの元患者のうち何人が彼女の所見を修正するために再手術を受けたのか尋ねた。当然のことながらコメントを拒否したが、匿名を希望したこの3人は、2016年以来GRSのために最初にルーマー医師に連絡した50人以上の患者を追跡していた。
サンフランシスコを拠点とするジェンダー外科医のバウワーズ医師は、「トランスジェンダーの人々に手術の選択肢が増えることを誰もが望んでおり、より良い結果を教育し促進するためにできる限りのことを行っている」と述べた。手術の合併症、不平不満を言う人に対する怒りと敵意、対応力や説明責任の欠如。彼女は、ルーマー医師は「比較的少数の外科医による手術を切望している患者の脆弱性も理解している」と付け加えた。」
ニューヨーク在住の34歳のトランスジェンダー女性、ハンナ・シンプソンさんは、2014年の夏にルーマー医師によるGRSを受けてから2週間後、自分の外陰部が非対称になり、その一部が非常に赤くなっていることに気づいたと語った。そして腫れています。すべて問題ないというルーマー医師の保証にもかかわらず、シンプソンさんは外陰部の壊死を起こした。
当時医学を学んでいたシンプソンさんは、自分の新しい外陰部について、「片側だけ」変形したクリトリスと、「2枚の皮弁というよりもこぶのように見えた」陰唇を説明した。シンプソンさんは、外科医が除去すると約束した膣毛や、尿道の位置が奇妙なことなど、他の合併症も抱えていた。さらに、ルーマー医師は膣の入り口の周りに余分な組織を残したため、拡張が非常に不快になったとシンプソン氏は述べた。その後のデートで、シンプソンがイゼベルと共有した電子メールの中で、ルーマー博士は、シンプソンが病院できつく履きすぎたディペンズ・シンプソンのペアの角質のせいだとし、シンプソンはそれが回避の問題であると考えた。ルーマー医師は、この患者や他の患者をどのように治療したかに関するイゼベルの質問に答えることを拒否した。
シンプソン壊死のような壊死は、どの膣形成術でもリスクであり、術後の回復の初期段階できつすぎる下着を着用することによって引き起こされる可能性があるが、この特定の状況で正確な原因を特定するのは難しい場合があるとシェクター氏は述べた。患者の感染症。「感染、組織壊死、縫合糸の裂開、これらすべてはどんな手術でも起こります」と彼は言う。シェクター博士は、術後の旅行や、汚れたまたは危険な家庭環境も合併症を引き起こす可能性があるが、最終的には外科医が患者にアドバイスし、これらの危険因子が最小限に抑えられるようにする必要があると指摘しました。
別の外科医による二度目の手術はルーマー博士のオリジナルの手術を復元することに失敗し、さらに他の問題を引き起こし、シンプソンにはクリトリスがなかった。彼女自身の計算によると、彼女は性器を再建するために現在 36 人の外科医に相談しました。この経験により、彼女は医師の職業に幻滅し、医学の学位を取得することをやめました。彼女は、別の外科医が彼女の症例を引き継ぐ可能性が低くなるのを恐れて、苦情を提出するためのいかなる正式な手段も使用しなかった。
ルーマー医師の仕事に対するシンプソンの不満は、イゼベルと話した他の元患者たちの不満と似ている。「私はいつもルーマーに近づかないように人々に警告してきました」とボストン在住のノンバイナリー、アンバー・ローズさん（28）は語った。2014年、彼らは両親の保険プランで提供されているすべてのオプションを利用して、外科医の待ち時間が最も短かったため、股関節手術のためにルーマー医師の診察を受けました。
ローズの手術は計画通りにはいかなかった。「ルーマーは私の小陰唇の下に勃起組織を大量に残したので、それが問題になる可能性があります」とロスさんは語った。「外陰部のようには見えませんでした。」他の医師でさえ、「目立たないからといって、少なくとも一度は尿道に指を挿入しようとしたことがある」と彼らは語った。
ロス氏は、ルーマー博士はクリトリス包皮を構築しておらず、クリトリスが刺激に対して完全に開いたままになっていると述べた。また、ルーマーの脱毛法は失敗し、陰唇の中に毛が残ったが、膣管自体には毛が残らなかった。「彼は分泌物と尿をため続け、とても臭くなったので、最初の1年間は怖かったです」と彼らは言いました、「そこに髪の毛があるはずがないことに気づくまで。」
ロス医師によると、6年経った今でも彼らは自分たちの手術に満足しておらず、ルーマー医師がトランスジェンダーの人々を手術しているのではないかと懸念しているという。しかし彼らの不満は、GRSの医師不足と長い待機リストという、この手術に関する体系的な問題からも生じていると彼らは言う。つまり、彼らのような人々には選択肢がほとんどなく、外科医に十分な情報が与えられていないということだ。
トランスジェンダーやトランスジェンダーの人々のための臀部の手術は学際的であり、形成外科、泌尿器科、婦人科の専門知識が必要です。これらの各分野には、認定を担当する独立した委員会があります。膣形成術の学習曲線を定量化する最近の試みでは、この技術を完全に習得するには 40 回の手術が必要であることが示唆されています。WPATH またはその他の専門機関から承認されたフェローシップまたは実習ガイドラインがなければ、患者は残りの人生にわたって幅広い外科基準を受けなければなりません。
個々の病院は、施設内で特定の処置を行う権限を誰に与えるかを決定する最終的な責任を負います。シェクター医師はジェザベルに対し、病院の委員会は通常、外科医に対し全国の30以上の医療委員会のうち少なくとも1つから認定を受けることを求めており、潜在的な外科医には異なる最低研修基準を設けている可能性があると語った。しかし、WPATHのグリーン氏によると、個々の外科医が性別に応じた手術を行うことを具体的に認定する医療委員会は存在しないという。トレーニング。認定資格を取得できるよう、役員試験の一環として受けてください」と彼は言いました。「今では、いわば特定疾患の認定を受けていないからです。」
現在、米国形成外科医協会は一般的な理事会認定を取得しているが、特に性関連の手術を扱っていない。つまり、加盟外科医はトランスジェンダー患者の性器手術を行うために一定の訓練基準を満たす必要はない。グリーン氏は、これは現在の任務には適さない組織構造であると述べた。「現在、泌尿器科医、婦人科医、さまざまな顕微外科医が性器再建に携わっています。したがって、以前よりもはるかに困難になっています」と彼は言いました。「しかし、それを受け入れる準備ができている取締役会はありません。」
その空白を埋めるために、シェクター博士やジェンダー肯定的なケアを専門とする医師らは団結して、この分野への参入を目指す病院のためのより標準化された教育システムを求めて戦ってきた。2017年、シェクター博士は、将来の外科医のための最低限のトレーニング要件の一部を概説した記事をJournal of Sex Medicineに共同執筆しました。
報告書によると、性別適合手術を行う外科医は、継続的な専門能力開発に加え、セミナー、院内セッション、実践および術後のケアセッションを含む広範なトレーニングを受ける必要がある。これらの推奨事項は国全体の教育の質を向上させるものですが、個々の病院や外科医にとっては任意のものです。WPATH などの非営利団体はこれまで、トレーニングのニーズに応えようと努めてきましたが、独自にシステムを変更することができませんでした。同組織は独自の外科研修を実施しており、これはグリーン氏の大統領在任中の2014年から2016年に始まった。しかし、WPATHのような組織の場合、研修の費用は法外に高額になる可能性があり、本当に仕事をしたい外科医にとっては依然として任意であり、無料である。
LGBTのプライマリ・ケア・センターで働くカウンセラーなど一部の人々は、患者の性別適合手術を支援しており、2018年には保険会社と専門組織が協力して支払い済みの保険のみを保証する「センター・オブ・エクセレンス」モデルを推奨するWPATH公開書簡を組織した。 。専門的なプログラムで訓練を受けた外科医。（同氏によれば、このモデルは2000年代初頭の肥満手術における同様の問題に取り組み、同様の問題に直面した場合に具体的な結果データを提供し、手術の制限を強化したという。）一部の医療機関は最近、自分たちを「トランスジェンダー」と呼び始めているが、ブラスデル氏はこう指摘する。センター・オブ・エクセレンス」、「現時点では、外科医または施設がこの称号を得るために満たさなければならない基準はありません。